为了加强医院执业医师队伍的建设和管理，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师定期考核管理办法》、《北京市医师定期考核管理暂行办法》及相关规定，结合本院实际情况制定本办法。

一、考核内容

医师定期考核是医院按照医师执业标准对医师的职业道德、工作成绩和业务水平进行的考核。

（一）医师职业道德考核的基本内容应当包括：医师执业中坚持救死扶伤，以患者为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。

（二）医师工作成绩考核的基本内容应当包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核周期内完成工作量和服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务的情况。

按北京市卫生行政部门规定参加住院医师/专科医师培训的住院医师，工作成绩的考核按照住院医师/专科医师培训有关要求执行，未按规定完成培训的住院医师，工作成绩考核不合格。

（三）医师业务水平的基本内容应当包括：医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。

二、考核对象

在本院注册的执业医师或执业助理医师的定期考核工作适用本办法。在本院注册在本院工作的医师由医院考核职业道德、工作成绩和业务水平；在本院注册在外院培养的医师由医院考核业务水平，复核外院职业道德和工作成绩考评结果。

三、考核周期

医师定期考核每两年为一个周期，其中第二年为考核年度。考核工作应在本考核年度内完成。

四、考核工作

（一）医院成立医师定期考核领导工作小组。负责拟定医师考核工作制度，制定详细的考核方案，对医师定期考核工作进行检查、指导和考核结果的评定，保证考核工作规范进行。

（二）医师定期考核办公室设在医务处，医务处（疾控处）、人事处、纪检办、科教处、医保办、疾控处为办公室成员单位，负责医师定期考核的组织和实施。

（三）医院按临床医师的专业、级别考核实际工作能力与水平。

医师在考核周期内按北京市卫生行政部门规定完成继续医学教育的情况作为业务水平测评的基本要求。

医师在考核周期内按规定通过住院医师/专科医师培训考试考核或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格。

对从事母婴保健工作医师的考核还应包括《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法规定的考核内容。

（四）医师行为记录是医师考核的重要依据。

医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分、以及发生的医疗事故等。

（五）考核程序分为简易程序和一般程序。对具有5年以上执业经历并在考核周期内有良好行为记录的医师，或具有12年以上执业经历并在考核周期内无不良行为记录的医师，采用简易程序考核；对其他医师采用一般程序考核。

符合简易程序考核的医师，由本人书写述职报告，填报《医师定期考核表》，科室签署意见后报医务处复核，报医师定期考核委员会审核。

符合一般程序考核的医师，由本人书写述职报告，填报《医师定期考核表》。科室从职业道德、工作成绩和业务水平三个方面考核，业务水平考核包括且不限于：完成有关法律、法规、专业知识的考核或考试，技术操作的考核或考试，医学文书的检查和同行评议及患者评议。科室签署考核意见后报医务处复核，报医师定期考核委员会审核。

（六）考核结果分为合格和不合格。职业道德、工作成绩和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。

医师在考核周期内有下列情形之一的，应当直接认定为考核不合格，并在《医师定期考核表》上说明：

1.在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

2.未经所在机构或者卫生行政部门批准，擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的。但紧急情况下，为抢救生命垂危患者，实施紧急医学措施的除外；

3.跨执业类别进行执业活动的。但紧急情况下，为抢救生命垂危患者，实施紧急医学措施的除外；

4.代他人参加医师资格考试的；

5.在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

6.索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；

7.通过介绍患者到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；

8.出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；

9.未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；

10.故意泄漏传染患者、病原携带者、疑似传染病患者、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；

11.疾病预防控制机构的医师未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

12.考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；

13.无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

14.违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

（七）医院每个考核年10月份开展医师定期考核工作。

（八）在考核周期内，有下列情况的医师，应当提前进行考核。

1.拟变更执业地点的医师；

2.《执业医师法》第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师：

（1）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（2）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；

（3）造成医疗责任事故的；

（4）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

（5）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

（6）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；

（7）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；

（8）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；

（9）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（10）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；

（11）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；

（12）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。

（九）医院对在本院注册的执业医师或执业助理医师做出考核结论，在《医师定期考核表》上签署意见，并于下一考核周期第一年的1月底前将医师考核结果报上级管理部门备案，同时将考核结果书面通知被考核医师。

上级管理部门将考核结果记入《医师执业证书》的“执业记录”栏，录入医师执业注册信息库，并依据《执业医师法》，根据各级卫生行政部门、北京市医疗事故技术鉴定办公室与承担医疗纠纷调解工作的机构提供的当年内行政处罚、医疗纠纷、医疗事故的处理情况，对医师的考核结果进行检查。

（十）对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停独立执业活动3个月至6个月，并在卫生行政部门指定的机构接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由我院再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。

五、考核管理

（一）被考核医师认为医院的考核人员与其有利害关系，可能影响考核客观公正的，可以在考核前向医院申请回避。理由正当的，医院应当予以同意。医院的考核人员与接受考核的医师有利害关系的，应当主动回避。

（二）被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内向医师定期考核工作领导小组提出复核申请。医师定期考核工作领导小组应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

被考核医师对复核意见有异议的，自收到复核意见之日起30日内，向北京市医师协会申请复审。北京市医师协会自接到复审申请之日起30日内对医师考核结果进行复审并将复审意见书面通知医师本人。

（三）考核工作人员违反有关规定，弄虚作假、玩忽职守、滥用权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）被考核医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。

（五）医院的医师定期考核工作受上级卫生行政部门监督，出现以下情况应积极改正；情节严重的，将被取消两个考核周期以上的考核资格和医院等级评审资格，而且主要责任人和有关责任人将被通报批评。

1.不履行考核职责或者未按规定履行职责的；

2.在考核工作中有弄虚作假、徇私舞弊行为的；

3.在考核过程中有失公平的；

4.考核人员索要或者收受被考核医师及其所在机构财物的；

5.拒绝接受卫生行政部门监督或者抽查核实的；

6.经卫生行政部门监督抽查，考核程序和考核结果评定等存在问题，责令整改后检查仍不合格的；

7.北京市卫生行政部门规定的其他情形。

六、本制度由医务处负责解释，自发布之日起开始实施，原2009版制度相关内容同时废止。