为了进一步加强我院病历管理，保证医疗文书的规范性、合法性和严肃性，保障医疗质量与医疗安全，保护患者隐私，维护医患双方的合法权益，依照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》(国卫医发[2013]31号)和《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号），制定本规定。

一、病案的保管

（一）病案统计科为我院病案管理的专门机构，负责对我院急诊留观病历的存储及住院病案的收集整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编目、质量监控、索引登记、存储等，满足各类人员对病案的需求。

（二）病案是具有法律效应的文件，也是宝贵的医疗资料。病案流通的各个环节都要认真负责，保障病案的安全。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病案。严禁任何人将病案原件带出医院。

（三）运行病案的安全由临床科室负责。住院病案因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。患者到医技科室做检查时必须由本院工作人员携带病案，不能将病案交给患者或家属。

（四）病房的住院病案应当存放在护士站的专用病历柜内，非本科工作人员未经本科主任或医务处同意，禁止查阅、借阅、复印、复制、拍照病历。

（五）病人出院后24小时之内临床科室要完成病案的整理，包括首页填写、质量检查、各级医师签字，然后由护士按规定顺序整理好病历，送至病案室，确保病历的完整性、保密性。其他任何人员无权收取、拿走、借出、扣压病历。归档后病案的安全由病案统计科负责。

（六）本院医护人员因临床、科研、教学等需要查看病案时，要按照规定办理借阅手续。

（七）工作人员应做好保密工作，电话中不予回答有关病案的内容，不得私下议论和泄漏患者的隐私和病情。

（八）对有医疗纠纷或事故的病案、综合科的高干病案实行单独封闭管理。

（九）卫生计生行政部门、中医药管理部门因科研、流行病调查需要查阅病历的,应当向到我院医务处备案登记，经同意并办理相应手续后方可查阅。

（十）淘汰、报废处理过病案信息的计算机、移动存储介质和传真机、复印机等有可能存储患者信息的载体，须经信息中心通过技术手段进行处理，确保有关内容和数据不可恢复。不得将未经过技术处理的涉密计算机等转为非涉密环境使用或进行公益捐赠，或将废旧计算机出售流入市场。

（十一）为防止信息外泄，打印及复印错误的病历或与患者就诊相关的资料，使用完毕后必须及时销毁。

二、病案复印

（一）病案复印由病案室专人负责;

（二）申请人类别

1.患者本人或者其委托代理人；

2.死亡患者法定继承人或者其代理人。

（三）申请人按照下列要求提供有关证明材料

1.申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明(身份证)；

2.申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明（身份证）、申请人与患者代理关系的法定证明材料（授权委托书）；

3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户籍证明或结婚证）；

4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户籍证明或结婚证）、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（授权委托书）；

5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料（授权委托书）；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料（授权委托书）。合同或者法律另有规定的除外。

（四）可以为申请人复印或复制的病历资料包括门(急)诊病历和住院病历中的：

1.体温单；

2.医嘱单；

3.入院记录、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录；

4.手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书；

5.病理报告、检验报告、医学影像检查资料。

（五）司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，可以根据需要提供患者部分或全部病历:

1.该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明（盖有公章的单位介绍信）。

2.经办人本人有效身份证明。

3.经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

4.经办人到医务处进行登记备案。

（六）按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，在医务人员按规定时限完成病历后，方可受理复印或复制病案资料的申请。病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制。

（七）复制的病历资料经申请人和病案室工作人员双方确认无误后，在复印的病历上加盖医院证明印章（骑缝章）以示负责。

（八）复印费用：复印的病历资料按照物价部门规定收取工本费。

三、病案（病历）封存与启封

（一）当患方要求封存病案时，由主管医师报告科主任、医患管理办公室和病案统计科、医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案统计科，医患双方共同在场的情况下，对病历进行共同确认，签封病历复制件。

（二）临床科室申请封存病历时，提交申请至医患管理办公室。医患管理办公室告知患者或者其代理人共同实施病历封存；如患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医患管理办公室可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

（三）病案统计科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存具体内容、封存日期，主管医师在封存件上签字认可封存内容。患者或近亲属在封口处签字或做标记。

（四）封存的病历复制件由病案统计科负责保管。

（五）封存后病历原件可以继续记录和使用。病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

（六）病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

（七）非正常工作时间封存病历，需封存病案由当日总值班负责，按封存制度进行病历封存。

（八）封存病历按照相关规定收取实际复印病案页数工本费。

（九）当患方要求启封封存病历时，先到医患管理办公室提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医患管理办公室负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案统计科启封病案（病历）。病案统计科保留书面申请书。

四、病案文书资料印刷及使用规定

（一）各种进入病案存档的文书必须经过病案管理委员会统一审核批准后方可使用。

（二）拟新增加医疗文书的科室要将设计好的文书格式及申请书面上报医务处，由医务处组织召开病案质量管理委员会讨论。经病案管理委员会批准后由后勤管理中心印刷。

（三）对原有病案中的文书进行修改后重新印刷时，仍需经过上述审批程序。

五、本规定由医务处、病案统计科共同解释，原2009版制度医疗管理分册第一章医政管理制度相关条款同时废止。